autonome 28, solidarité professionnelle, associatif,soutien immédiat

Vous exercez dans les régions:

Centre, Normandie, Limousin.

 

l'AUTONOME 28

Association type « loi 1901 »

 

 

Bulletin d’adhésion

Année scolaire

2017 2018

Pour adhérer

Adresser: * un chèque de 37 € ou plusieurs chèques

(personnel enseignants, chefs d'établissements, IEN…)

* un chèque de 31 € ou plusieurs chèques

(personnel non enseignants, premiers emplois, vacataires, contractuels …)

un chèque de 10 € ( étudiants master 1, master 2, EAP, services civiques, intervenants occasionnels nouveaux rythmes... )

libellé à l’ordre de l’AUTONOME 28

1 rue Chauveau Lagarde 28000 CHARTRES

 

Mme  o    Mlle  o     M. o

 

Nom : _____________________________________________________________________

 

Nom de jeune fille : __________________________________________________________

 

Prénom : _____________________________ Date de naissance : ____ / ____ / ________

 

N° et rue : __________________________________________________________________

 

Code postal : _______________           Commune : _____________________________________

 

Téléphone : ______________________  E mail : __________________________________

 

Fonction exacte : ____________________________________________________________

 

Établissement :

 

Maternelle      o      Élémentaire o       Collège  o   Lycée o       ESPE   o       Autre o

 

Code établissement : ________________ E mail : _________________________________

 

Nom : ______________________________________________ Tél. : __________________

 

N° et rue : __________________________________________________________________

 

Code postal : ______________ Commune : _____________________________________

 

J’ai été informé que les conditions générales et particulières du contrat d’assurances du Crédit Mutuel sont disponibles auprès de l’Autonome 28 et en ligne sur son site internet.

                                                                                                                      Signature obligatoire

À  _________________________ le ___ / ___ / ______        

 

 

 

Le Capital décès professionnel (30 000 €) est versé au conjoint, à défaut aux enfants, à défaut aux parents, aux héritiers. Pour définir un autre bénéficiaire, veuillez nous contacter.

 

Les informations recueillies ne sont destinées qu’au fichier de l’association. Elles peuvent donner lieu à l’exercice du droit d’accès, conformément à la loi n° 78 17 du 6/1/1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.